A Unimed Cascavel foi processada por um pai que buscava garantir tratamento multidisciplinar ilimitado ao filho portador de paralisia cerebral e atraso neuromotor . Segundo o autor da ação, a criança necessitava de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional aplicadas com metodologias específicas. Além disso, demandava tratamento ortopédico para prevenir deformidades, acompanhamento neurológico e tinha, ainda, indicação de equoterapia (terapia com cavalos) e hidroterapia – estas não realizadas devido ao alto custo e à ausência de cobertura pelo convênio.

Antes de recorrer à Justiça, o plano de saúde foi acionado para que custeasse as despesas da criança. Porém, a Unimed negou a fisioterapia no método solicitado; limitou a fonoaudiologia a 10 sessões, mas em metodologia diferente da prescrita; autorizou a terapia ocupacional apenas no método convencional e não concedeu a hidroterapia e a equoterapia.

Diante das negativas e das limitações impostas, o pai procurou o Poder Judiciário para que o plano de saúde liberasse tratamento ilimitado à criança nos métodos especiais. Ele pediu, também, indenização pelos supostos danos morais sofridos pela família (no valor de R$ 60 mil) e danos materiais de R$ 7.800 devido aos gastos particulares com a saúde da criança.

Decisões

Em 1º grau, a Unimed foi condenada a custear o tratamento fonoaudiológico nos métodos pleiteados, assim como a terapia ocupacional – a cobrança de co-participação foi limitada aos valores definidos pelo plano. A decisão também condenou o convênio a pagar R$ 10 mil a título de compensação por danos morais e R$ 3.840 a título de danos materiais. Ambas as partes recorreram da decisão.

Entre as reivindicações da família em 2ª instância estavam a liberação e o custeio de aparelho ortopédico para auxílio em movimentos da criança e o aumento das indenizações. Ao analisar o caso, a 9ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Paraná (TJPR) rejeitou “o pedido genérico de liberação de todos os exames, procedimentos, medicamentos e tratamentos, pois é vedado ao Magistrado proferir decisão incerta ou condicional”. No entanto, a Desembargadora Relatora considerou abusiva a recusa do plano em cobrir os procedimentos de fisioterapia nos métodos solicitados e concedeu este pedido, reformando a sentença.

O pleito de liberação de equoterapia, hidroterapia e órtese não foi concedido, pois, nos termos do acórdão, “não há qualquer justificativa para os dois primeiros procedimentos, mas tão somente guia de solicitação ao plano, o que é deveras insuficiente para averiguar a imprescindibilidade dos tratamentos. Quanto à órtese, não há qualquer documento solicitando ou justificando sua utilização”. A liminar que concedia os tratamentos foi revogada.

Além disso, a decisão em 2º grau ordenou o reembolso de R$ 3.960 à família – valor desembolsado com um tratamento fisioterápico. Já o dano moral foi afastado, pois, segundo a decisão unânime do TJPR, o inadimplemento contratual não é suficiente para caracterizá-lo.

Fonte :Tribunal de Justiça do Estado do Paraná – TJPR.